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学生14天体温健康登记表和承诺书范文

学生14天体温健康登记表和承诺书范文

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学生14天体温健康登记表和承诺书范文

姓名:                     院系:                       专业:

班级:                     学号:                        电话:

 

在新冠肺炎疫情防控期间,本人自觉遵守疫情防控有关规定,现郑重承诺如下:

1、本人近期(自今日起前14天内)未到过疫区、发生病例报告的村(社区),未接触过新型冠状病毒感染者,未接触过来自疫区或有病例报告的村(社区)发热或有呼吸道症状的患者。

2、本人目前身体健康且近期内(自今日起前14天内)没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。

3、返校以后,自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪;上课戴口罩、无课时在宿舍休息学习、不参加聚餐聚会;自觉接受医疗机构流行病学调查,主动配合学校进行健康监测,当出现发热(体温≥37.3°C)、乏力、干咳等不适症状时,及时报告学校并按照规范流程就诊。

4、在校学习生活期间如拒不遵守和落实疫情防控相应措施,自愿接受有关处置。

本人完全了解上述内容,承诺如实申报健康状况、旅居史、接触史等,遵守防疫有关规定。如有隐瞒病情、隐瞒行程、故意压制症状、瞒报漏报健康状况等,将承担相应的法律责任和一切因此而引发的后果。

 

承诺人:

______ 年______  月______  日

 

附件2

 

学生健康登记卡

 

填写时间:______ 年______  月______  日

基本信息

姓名:性别:□男 □女生源地:

身份证号:               民族:

系(院):                  专业:                              班级:

联系电话:               监护人姓名:                     监护人/紧急联系人电话:

居住地址:               户籍地址:

返校信息

1、您是否离_______:

□否 □是,目的地: 省(市区) 市(地州)

2、返________时间(如假期未曾离____可不填): 返______去向:□返家 □返校

3、返校(或预计返校)时间:

4、返校(或预计返校)交通工具:□飞机(航班号: ) □火车(班次号: ) □客车 □公共汽车 □自驾 □其他(备注: )

5.您是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、阳性感染者:□是(确诊时间: ) □否

6、您是否正在隔离进行医学观察:□是(隔离时间及地点: ) □否

7、___月____日之前的____日内您是否与确诊病例密切接触或与确定为密切接触者接触:

□是(接触时间: ) □否

8、___月____日之前的____日内您是否与中高风险地区人员有过接触:

□是(接触时间及方式: ) □否

9、___月____日之前的____日内您是否曾有发热、持续干咳、腹泻、乏力等症状:

□是(异常时间及具体情况: ) □否

10、___月____日之前的____日内您家人是否曾有发热、持续干咳、腹泻、乏力等症状:

□是(异常时间及具体情况: ) □否

11、___月____日之前的____日内您是否进行主动自我居家监测:

□是(居家持续监测已 天) □否

12、您或家人近期是否到过(途径)境内外中高风险地区:

□是,到达(途径): 省 市/ 国 □否

13、前往(途径)中高风险地区同行人姓名及其联系方式(若无则填写无):

承诺

1、返校后主动配合学校卫生工作人员测量体温。

2、疫情期间服从学校管理。

3、以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。

 

填报人签名:

说明:健康卡提前填写好后电子版报班主任,纸质版开学报到时报班主任交学校统一保管。

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