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医疗事故争议处理申请书范本示例

2022-07-02 20:21

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2022-07-02回复

专业分析:

医疗事故争议处理申请书 编号: 患者身份证号与患者关系 申请人姓名身份证号与患者关系 性别住址 年龄单位 民族联系电话 申请时间 医疗机构名称 医疗机构地址 有关事实: 请求理由: 具体请求: 备注:患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。 附件:医疗事故争议处理申请书填写须知 1、对申请人的规定: 〔患方提出申请时〕如患者健在的申请人应当是患者本人,您须出具您的身份证明原件及复印件;如患者无行为能力,申请人应当是患者的法定代理人、监护人,您要出具患者本人的身份证明原件及复印件,患者的委托代理书(要亲笔签字或按手印/章);患者死亡的,申请人应当是死亡患者的近亲属,请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明,如户口本或居家委会/公安部门出具的证明。 〔医疗机构提出申请时〕应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件,经办人授权委托书,法人及经办人身份证复印件,患者住院病历首页复印件。 2.申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。 3.本表必须以钢笔或签字笔填写,不得缺项,通讯地址必须填写详细,以便寄挂号信。 4.“有关事实”项须详细、具体地写明事件经过,特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚,证据确凿,有理有据,必要时可附页。 5.“请求理由”项要阐明具体请求的法律依据和医学原理。 6.“具体请求”项可为:“对诊疗过程的质疑;是否属于医疗事故;对过错方进行处理等申请人想要达到的目的”。 7.如发生医疗争议时间距提出申请时间已超过1年,您必须出据可以证明您“知道或者应当知道其身体受到伤害1年内”的相应依据的书面材料原件及复印件。

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一、申请人女,2002年9月23日生,汉族,清远市清城区人。 二、法定代理人××,女,1978年4月15日生,汉族,住址:清远市××,身份证号:××,系患者的母亲。 三、被申请人××人民医院,地址:××,联系电话:×× 四、法定代表人(负责人)××,职务:院长。 五、申请事项申请医疗事故争议处理,同时提出医疗事故鉴定申请。 六、事实和理由。

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严格说所有的医疗争议在被鉴定为“医疗事故”之前,都仅仅只能称之为“医疗争议”或“医疗纠纷”。但是发生医疗争议往往意味着患者的病情进展恶化,甚至残酷的死亡后果已经发生,一般患方家属都会情绪激动,或者陷入茫然无助之中,这些都是可以理解的,但是暴力维权或者雇请“医闹”等方式都不可取,甚至会给患方引来牢狱之灾,所以此时患方应立即与医院的医患关系协调部门进行沟通。一般来说正规医院也都有相关医患关系处理专职工作人员及时介入,询问患方的诉求,并告知合法维权途径,这时候可能就会需要患方递交一份争议处理申请书。患者家属往往会困惑,不知道争议处理申请书怎么写,写的不好是否会影响到维权结果,其实这种担心大可不必,争议处理申请仅仅只是患方发起争议处理的一道程序,因为只有这道程序发起了,相关机构才能进入“角色”各司其职进行处理,所以这份申请书的价值就是告诉争议处理机构如下事项:某时、某地、某人,发生了什么客观事件,造成了患方何种损害,患方认为患者的损害系医疗过错引起,要求医疗机构进行多少金额的赔偿,请求争议处理机构依法进行处理,即可。也就是说,争议处理申请书中尚不涉及具体的实体认定,患方所述是否属实、患者损害等级到底如何、医方诊疗行为到底有没有过错,过错和患者损害结果之间有否因果关系、患方的赔偿请求是否合理,这些实体认定都是要在后续的程序推进中去一步步解决的。所以争议处理申请书只要具备上述几个要素即可,写的是不是漂亮不影响维权结果,患方聘请专业律师来起草自然省时省力,但是具备初中文化水平的家属自己也完全可以胜任。患方之所以需要专业医疗律师介入并不是需要律师来起草这样一份简单的申请书,而是因为医疗纠纷维权存在着知识、信息高度不对等的特点,造成这类维权天然难度极大、成本高昂,专业医疗律师介入的重要价值在于能够指导患方正确及时固定证据、分析涉案病历资料、找出医疗过错、证明因果关系,并引导医疗损害鉴定结果向有利于患方的角度倾斜,这样才能真正从实体上帮助到患方,最终实现维权目的。最后提及一点,所谓“医疗事故争议处理申请书”只是在医疗争议行政处理过程中可能会出现的东西,患方完全可以不走行政途径直接走司法途径来解决,也就是固定证据完备后直接向侵权行为发生地人民法院提起民事诉讼。自《中华人民共和国侵权责任法》实施以后,患方医疗维权一般走侵权损害赔偿途径,已经很少走医疗事故赔偿途径了,因为比较二者的赔偿金额、鉴定公正性等各方面,走侵权损害赔偿途径都会相对好一些,相关知识可以搜索词条“医患纠纷的解决途径有哪几种”进一步了解。

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