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行政赔偿申请书申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等)。] 法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。] 委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。) 被申请机关：_______________________________________________ 申请事项：__________________________________________________ 申请事由：___________________________________________________ 此致 ____________(赔偿义务机关名称) 申请人：__________ ____年____月____日附：1.书证______________份 2.物证______________份 3.证人证言__________份 4.证人姓名：_________ 工作单位：_________ 住址：_____________

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