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工伤行政复议申请书范本

2022-08-03 17:55

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2022-08-03回复

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工伤行政复议申请书范文是 申请人:XXX性别:女年龄:岁 单位:职业: 住址:XXXXX市XXX区XXX小区120幢35号 被申请人:XXXXX市劳动和社会保障局 地址:XXXXX市XXX路X号 法定代表人:XXX职务: 申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤 认定结论通知书》(2011X劳工伤认326号)具体行政行为,向XXXXX市人民政府提出复议申请,要求撤销该具体行政行为。 事实及理由: 我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工,X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位,从事xx岗位工作。2011年3月13日上午10时30分许,在XXXX单位办公室突发病,同事当即拨打120急求电话,XXXXX市人民医院现场抢救,并以“呼吸心跳骤停”收住院,住院后诊断为:多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷,提示脑死亡。在抢救治疗过程中,XXXX单位、XX公司领导十分关心,聘请专家,医院也是本着人道主义精神积极采取措施救,最终王XX于2011年3月19日呼吸心跳停止,3月28日医院出具死亡医学证明书,死亡原因系:多发脑干大量出血。

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申请人书面申请行政复议的,可以采取当面递交、邮寄或者传真等方式提出行政复议申请。 有条件的行政复议机构可以接受以电子邮件形式提出的行政复议申请。 申请人书面申请行政复议的,应当在行政复议申请书中载明下列事项: (一)申请人的基本情况,包括:公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务 (二)被申请人的名称 (三)行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由 (四)申请人的签名或者盖章 (五)申请行政复议的日期。

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