病历有什么要求
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写病历有什么要求？1、写病历是指医务人员通过咨询、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并进行总结、分析和整理，形成医疗活动记录的行为。二、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、病历书写应采用蓝黑墨水．碳素墨水，需要复写的病历资料可采用蓝黑油水圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。四、病历书写应采用中文，通用外文缩写及无正式中文译名的症状．体征．疾病名称等可采用外文。五、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确。六、病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保持原记录清晰．可辨，并注明修改时间，修改人签名。不能用刮、粘、涂等方法来掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有责任审查和修改下级医务人员写的病历。7、病历应按规定内容书写，并由相应的医务人员签字。实习医务人员。试用期医务人员书写的病历，应当经医疗机构注册的医务人员审核、修改和签字。继续教育的医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况确定后，书写病历。八、病历书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时记录。9、需要患者书面同意的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权人员签字；为抢救患者，如果法定代理人或授权人不能及时签字，可由医疗机构负责人或授权负责人签字。
《病历书写基本规范》第七条 《医疗事故处理条例》第十六条
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1、急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体
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