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高医保用医疗费超过1万保险可以先赔付吗?

2022-10-24 16:59

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章法律师

广东律参律师事务所

可以报销,医保卡是自己先垫付医药费后拿票据再报销,有时间限制,需要尽快办理。有两种情况,一种是拿票据再报销,一种是医院直接和社保结算。医保结算方式: (一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序,定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。 (二)急诊结算程序,参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。 (三)异地安置人员结算程序, 1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构,并报医疗保险经办机构备案。 2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用,由本人或所在单位先行垫付,治疗结束后,由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

孟金龙律师

北京市京师律师事务所

假如医疗费一共花了3万多,保险公司核损后(剔除部分自费药)的金额,按照交强险赔偿1万,剩下2万多由商业险赔付,按照车主的责任比例赔付,现在是负全责,而且是不计免赔,那就按100%赔付。尽量提供齐全的资料,可以事先咨询保险公司取得索赔所需的资料。事故处理及办理保险索赔程序: 一、报案 事故发生后,事故各方车辆应停在原地,保留好事故现场,并立即向保险公司和交警部门报案; 提醒:如有人员伤亡,应立即送往医院,除非事发地段比较荒凉或者无车经过,尽量不挪动事故车。因为如果用事故车将伤者送往医院,将造成事故责任无法认定。 二、现场处理 交警部门到现场调查取证,并暂扣事故车辆、当事司机《驾驶证》和事故车辆《行驶证》。一般情况下,交警处理的事故保险公司查勘人员无需再到现场查勘。 三、责任认定 交警部门根据事故情况作出责任判断,并向当事各方送达《责任认定书》;如当事各方对事故责任认定不服,应在收到《责任认定书》十五日内向交警部门提出复议或者向人民法院提出诉讼 四、伤者治疗 1、伤情诊断 医生对伤者进行检查,出具《病历》和《诊断证明》,并作出是否住院治疗的决定。 2、住院治疗 医生对伤者进行治疗。 3、出院手续 主治医生认为伤者无需继续住院治疗的,伤者应办理出院手续开具《出院证明》,注明出院后的注意事项,休养时间,护理时间及护理人数。 主治医生认为伤者无需住院治疗的,伤者拒不办理出院手续,赔偿义务人应通知交警部门,从主治医生证明伤者可以出院之日起的费用赔偿义务人可以不负责赔偿,保险公司也不会赔偿。 如伤者出院之后需继续治疗的,医生出具《继续治疗费用预估证明》,合理的费用保险公司可以赔付。 4、伤残评定 伤者治疗结束后,可以到相关的鉴定机构进行伤残评定,如达到伤残等级,应取得《伤残等级证明》 5、医疗担保和预付费用 当肇事各方无法承担医疗费用时,可以向保险公司提出申请预付医疗费用,凭医生出具的《医疗费用预估证明》和已交费用清单可以获得不超过所需费用50%的预付款。 6、医疗核损 保险公司在伤者治疗期间,会派医疗核损人员到医院及交警大队了解伤者的受伤情况和治疗情况,对治疗费用进行预估和监督。 五、车辆定损修理 1、将车辆送抵定损中心,同时通知保险公司及时定损; 2、修理厂修车; 3、车主提车。 六、赔偿调解 1、伤者治疗结束后,事故各方可到交警大队申请办理赔偿调解手续,也可到法院提起诉讼。法院及交警大队都会根据事故各方提供的证明材料依据相关赔偿标准和法规条款进行赔偿调解,当事各方不服的可以向上级人民法院提起诉讼。 2、涉及到保险赔偿的事故,向法院提起诉讼时,可提请保险公司作为第二被告或第三人 七、提交单证进行索赔 付清相关费用,收集索赔所需资料交保险公司办理索赔手续 八、损失理算 保险公司收到齐备的索赔单证后,开始进行理算,以确定最终赔付金额。 九、赔付 保险公司财务人员根据理赔人员理算后的金额,向车主指定帐户划拨最终赔款。

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