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医患纠纷赔偿怎么写调解申请书

2023-11-01 06:57

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2023-11-01回复

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一、医患纠纷赔偿怎么写调解申请书 医患纠纷人民调解申请书 患方当事人姓名:性别:年龄:民族:职业:电话:住址:申请调解的纠纷事实: 申请调解的争议要点及理由: 特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。 申请人: 申请日期:年月日 二、《医疗纠纷调解申请书(患方)》使用说明 1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书(患方)》。 2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。 3、确认填写患方当事人应当注意: (1)患者本人未死亡且具有民事行为能力,患者本人为患方当事人。 (2)患者本人未死亡但丧失民事行为能力,其监护人为患方当事人。 (3)患者本人死亡的,按照相关法律规定,亡者的配偶、子女、父母,为患方当事人;亡者生前没有配偶、子女、父母,其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。 (4)患者本人死亡的,患方当事人为数名的,只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书,委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。 4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。 5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。 6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。 7、在“申请人”中,由患方当事人签字并按手印。 8、填写申请日期。

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