医疗事故死亡救助申请书
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申请人，女，年月日出生，汉族，区镇村组村民，住该组，身份证号码：，系死者之妻。 申请人，男，年月日出生，汉族，系死者之子。 法定代理人，系之母亲。 被申请人：市人民医院 法定代表人。 事实与理由陈述如下： 一、被申请人对申请人采取的是放任，不予救助的态度。二00四年八月十六日，死者陈在桥被他人用刀致伤三处，陈被他人致伤后，当即乘出租车赶往市人民医院，但被申请人对陈伤情误诊为破口伤，对陈的伤口仅仅只是做了简单的创面处理，没有对陈采取止血、输血，缝合血管等正确的治疗措施，致陈失血性休克，在陈休克后，被申请人仅仅采取的是做人工呼吸的救治措施，直接导致了陈死亡。申请人认为是被申请人诊疗护理规范、误诊误治的行为而导致了陈的死亡结果的发生，属于医疗事故。 依照外科学记载像陈的病情属于急性出血，在这种情况紧急状态下，不需要进行配血，直接用型血输入患者体内，然后再行血管缝合手术。但被申请人只是采取了包扎止血的措施，在这种紧急情况下应当采取的正确措施应当是一方面补血，一方面进行手术止血(切开组织用止血钳止血并缝合血管)，综上所述，被申请人未对陈采取正确的诊疗手段，致使陈死亡。由于被申请人的放任和疏忽大意造成了陈死亡，给申请人带来了巨大的痛苦，为此申请人恳望医疗事故鉴定部门对该起医疗事故作出技术鉴定，并对被申请人的行为作出处理。 市医学会医疗事故技术鉴定办公室 年月日。
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申请人的条件是，道路交通事故的受害人或其近亲属;受害人身份无法确定或者受害人及其近亲属无法提出垫付申请，且医疗机构或者殡葬机构已经垫付医疗抢救费用或死亡丧葬费用的，医疗机构或殡葬机构可以代为提出垫付申请，但是在申请时应提供公安机关交通管理部门出具的身份无法确认的证具体申请程序是，向事故发生地救助基金管理机构提出书面垫付申请： 具体申请程序是，向事故发生地救助基金管理机构提出书面垫付申请： 第一种情形，申请垫付抢救费用的，应提供：道路交通事故抢救或者是丧葬费垫付申请书;医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件;受害人近亲属申请的，还需要提供本人身份证明、近亲属证明或公证书。 第二种情形，申请垫付丧葬费用的，应提供：道路交通事故抢救或者是丧葬费垫付申请书;受害人的死亡证明;公安机关交通管理部门出具的《尸体处理通知书》;火化通知书;申请人本人身份证明、近亲属证明或公证书。
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