交通事故认定书中异议的范本是怎样规定的?

X公交认字（2010）第311号 交通事故时间：2010年9月10日7时35分许天气：晴 交通事故地点：中华路赵庄村口 当事人基本情况： 张X，男，37岁，身份证号：*******，北京市丰台区人，持A2型驾驶证驾驶京H*****号小轿车。车主：张X，住址：北京市*******。 李X，男，52岁，身份证号：*******，河北省XX市人，骑河北省A******号两轮电动自行车。 交通事故基本事实： 张X驾驶京H*****号小轿车沿中华路由南向北行驶至赵庄村口；后逢李X骑河北省A******号两轮电动自行车，沿中华路由南向北的非机动车道由北向南行驶至此处，李X在由东北方向向西南方向横穿道路的过程中，两车发生碰撞，造成李X当场死亡的交通事故。 交通事故形成原因及当事人责任或者意外原因： 张X驾驶车辆上道路行驶时，未保持安全车速，是造成该事故的原因之一，具有同等过错。故违反《中华人民共和国交通安全法》第四十二条“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”之规定，张X负该事故同等责任。 李X骑两轮电动自行车在东北方向向西南方向横过道路的过程中，未确保安全，未按照正确的行驶路线下车推行，是造成该事故的另一重要原因，具有同等过错。故违反《中华人民共和国交通安全法实施条例》第七十条：“驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过；没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。”之规定，李X负该事故同等责任。 交通警察（签字）： 年月日

《道路交通事故处理程序规定》第七十一条 当事人对道路交通事故认定或者出具道路交通事故证明有异议的，可以自道路交通事故认定书或者道路交通事故证明送达之日起三日内提出书面复核申请。当事人逾期提交复核申请的，不予受理，并书面通知申请人。 复核申请应当载明复核请求及其理由和主要证据。同一事故的复核以一次为限。