医疗事故中医院的举证责任如何分配

(一)医疗事故的举证责任内容 医疗行为引起的人身损害，根据《条例》第四十九条(“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”)，须构成医疗事故，医方才承担责任。 根据《条例》)第二条规定，医疗事故的构成要件有三个：一是损害事实，即医疗行为须造成患者的人身损害;二是因果关系，医疗行为是导致患者人身损害结果发生的直接原因;三是过错，医方必须有诊疗护理的过失，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，三者缺一不可。由此，医疗行为引起的人身损害案件的举证责任内容并包括上述三个构成要件。 (二)患者的举证责任 患者必须承担损害事实的举证责任，在起诉时必须要有符合《民事诉讼法》第108条规定的起诉证据材料，人民法院才予立案受理。具体包括：患者与医方存在医疗服务关系(如挂号、交费等诊疗手续证据)，接受过医方医疗行为，并因此受到人身损害。 患者对损害后果与医疗行为之间由无因果关系、医方有无过错方面的举证，则是一项可选择的权利。就是说，患者对此可以举证，也可以不举证，即使不举证，也不必承担此项“举证不能”的后果。 (三)医疗机构的举证责任 在分配举证责任上，《规定》第四条第(八)项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，此规定需要重点理解的是“及”字。根据医疗事故的三个构成要件缺一不可的原理，医疗机构只须证明医疗行为不具备三个构成要件之一即可免责，因此，对于“及”字的理解，在此处应作“或”而不作“和”解，即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可，而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错。 1、患者的人身损害结果与医疗行为之间不存在因果关系 在多数案件中，医疗行为与病员损害之间的因果关系比较明确，但在一些疑难、复杂的医疗纠纷中，如果对于医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系有争议的，一般应由医疗单位(非患者)申请通过负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，最终来确认这种因果关系是否存在。 如果医方存在过错(如违反《条例》第九条有涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料行为;违反《条例》第十一条未就患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询等)时，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系(如损害事实是患者或/及其家属不配合治疗造成)即可。 2、医方不存在过错 医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。由于多种原因，医方在给患者实施治疗时无任何过错，结果出现了《条例》第三十三条规定的情形(在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，在现有医学科学技术条件下、发生无法预料或者不能防范的不良后果的，无过错输血感染造成不良后果的，因患方原因延误诊疗导致不良后果的，因不可抗力造成不良后果)，以及各种并发症、后遗症、猝死、合理医疗损害(正常的医疗行为——例如手术切口、各种药物的副作用、x射线对人体健康的创伤性或致损性的损害)、病情的自然转归等损害后果。 在这种情况下，虽然医疗行为与损害结果之间有因果关系，但是却无法预见或无法避免，医疗机构只要证明主观上无过错即可。 四、医疗行为引起的人身损害案件适用“举证责任倒置”的合理性 (一)符合举证责任的分配法理 根据举证责任分配的法理，举证责任须考虑举证的可能性，取决于双方对证据的持有情况、获得能力。 首先，医疗行为具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患方不可能具备相应的医疗知识，对诊疗常规、操作规程难以了解，很难提出证据证明医方在医疗行为中有过错、医疗行为是导致患者人身损害结果发生的直接原因。相反，医方知晓医疗专业知识、诊疗常规和操作规程，实际控制着患方的整个医疗过程，可以从多方面来证明自己没有过错、医疗行为不是导致患者人身损害结果发生的直接原因。 其次，诊疗护理都有病历记载，是认定医疗事故的重要依据。但这些病历都在医方的实际控制和支配之中，患者获取有一定的阻力，难以在事故发生后立即进行保全证据。而医方却有充分时间补强证据，甚至将对其不利的证据予以毁灭。医方确实按照法律、法规和医疗操作规程进行诊断和处置，要拿出相应的证据并不困难。 最后，对疑难、复杂的因果关系和过错的认定，涉及到医疗领域的专门问题，一般都需要通过医学会组织专家进行医学鉴定才能认定。医方所承担的举证责任，大多是申请医学鉴定、启动鉴定程序。此举证负担，对医方而言也不过份。 (二)有利于增强医护人员的责任心，可最大限度地预防和减少医疗纠纷 由于医疗行为的特殊性，出现医疗纠纷在所难免。但是医方有能力和责任最大程度预防、减少医疗纠纷。实施举证责任倒置，有利于提高医疗机构的管理水平，增强医护人员的责任心，规范医疗行为和提高医疗服务水平。