交通事故责任承担申请书怎么写？

道路交通事故责任认定申请书申请人：陈 X，男，25岁，住XX县XX镇XX路XX号，身份证：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。被申请人：刘 X，男，18岁，住XX区XX街道办事处XXX村X组。请求事项：请求对申请人与被申请人之间发生的道路交通事故依法作出《道路交通事故认定书》。事实与理由：申请人2013年1月X日XX点钟在XX区XX街XXXXX医院出门X拐XXX米处行走时，与被申请人驾驶的无牌照摩托车发生相撞。当时被申请人车速将近50码。经路人报警，申请人被XXXXX医院接到住院部进行救治。当时交警X大队X中队X队长赶到现场，对事故双方录取了双方姓名、地址和联系电话，摩托车送交警保管。交警当时建议双方协商，如协商不成，再做调查笔录。当天XX点钟，被申请人亲友4人到住院部，要求申请人立即出院。申请人母亲当时已要求医生对申请人做了CT检查，检查结果是申请人颈部大量出血，头痛头昏，颈部发麻。被申请人当天交了治疗费。第二天，被申请人父亲再次来住院部要求申请人出院，并拒交治疗费，之后，连续几天，被申请人一方均未交治疗费。经申请人家属做工作，并让医生作证，被申请人家属勉强分X次一共缴纳了XXXX元治疗费。截止现在，被申请人一方已经有七八天拒交治疗费。XX日中午被申请人亲友纠集社会闲散人员一共七八人，到住院部打砸医疗器械，并对申请人进行人身威胁，扬言“你今天不出院，你就永远别想出这个院”，此时申请人心率达到120次每分，医生闻讯立即赶来进行吸氧抢救。申请人认为双方已经没有进一步协商的可能，特提出申请，请求交警部门对此次事故查清事实，依法划分事故责任，以维护申请人合法权益!此致XX市公安局交通警察支队直属X大队申请人：陈X二OXX年XX月XX日

交通事故责任复议申请应当包括以下内容： (一)申请人及其代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、住所、联系方式; (二)被申请人的名称、地址、法定代表人的姓名; (三)行政复议请求; (四)申请行政复议的事实和理由; (五)申请行政复议的日期。