农村医保一档和二档如何区别?
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农村医保一档和二档的区别如下: 一、一档不建立个人帐户,兼顾基金按照工人基本医疗保险市级兼顾限定的比例,支付参保人员住院以及以下特殊病种门诊治疗符合限定的医疗花费: (一)恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗; (二)肾功效衰竭病人的透析治疗; (三)肾移植后抗排异治疗; (四)血友病。 二、二档要建立个人帐户,兼顾基金按城镇工人医疗保险市级兼顾限定的比例和范围,支付参保人员住院和特殊病种门诊治疗符合限定的医疗花费。个人帐户资本以上年度本市城镇经济单位工人年平均薪水为基数,按以下比例划入: (一)不满35岁的人员,划入比例为3.3%; (二)满35岁至不满45岁的人员,划入比例为3.5%满45岁未达到法定退休年纪的人员,划入比例为3.7%; (三)达到法定退休年纪的人员,交费期内划入比例为4%,交费期满后划入比例为上年度本市城镇经济单位工人年平均薪水的60%的4%。
《社会保险法》第二十三条,职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
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二者在住院报销方面有所差别: (一)一档缴费的,在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按80%支付(基本药物按90%支付),在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。 (二)二档缴费的,一级医院按85%支付(基本药物按90%支付),二级医院按70%支付,三级医院按60%支付。
区别 一、就医原则不同。 一档参保人:市内任一定点医疗机构就医。 二档参保人:门诊在绑定社康中心就医,住院在市内任一定点医疗机构就医,门诊大病在规定医疗机构就医。 区别 二、普通门诊待遇不同。 一档参保:人个人账户用于支付参保人普通门诊医保目录范围内的医疗费用。社康中心的基本医疗费用,70%由个人账户支付,30%由统筹基金按规定支付。 二档参保人/三档参保人: 属于甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;属于医保目录的单项诊疗或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元;社区门诊统筹基金支付给每位二档、三挡参保人的门诊医疗费用在一个医疗保险年度总额不超过1000元。 区别 三、个人账户家庭共济不同。 一档参保人:个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资的5%,超过的部分可以到定点药店购买医保目录范围的非处方药。可以为本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属支付其在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用。 二档参保人就没有此项功能。 区别 四、个人账户不足支付不同。 一档参保人:一档参保人连续参保满一年,在同一个医保年度内自付的门诊基本医疗费用和地补医疗费用超市在岗职工平均工资5%的,超过部分由统筹基金按规定支付70%(年满70周岁以上支付80%)。 二档参保人就没有此项功能。 区别 五、门诊大型设备检查和治疗所发生的费用不同。 一档参保人:由统筹基金按规定支付80%。 二档参保人:按普通诊疗项目单价最高不超过120元支付。 区别 六、住院待遇不同。 一档参保人:住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分按规定支付95%或90%。 二档参保人: 1、可到绑定的社康中心结算医院住院,或经结算医院转诊到规定医院住院,所发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,在住院起付线以上的部分报销比例为: 一级医院:85% 二级医院:80% 三级医院:75% 2、如果不经过转诊,到结算医院以外的规定医院住院,按就诊医院的住院支付标准的90%支付(即上述第1条支付标准)。 区别 七、在市外就医的待遇不同。 一档参保人:普通门诊费用、大病门诊费用、住院费用都可按规定报销。 二档参保人:普通门诊费用不予报销;符合规定的大病门诊费用和住院费用可按规定报销。
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