手术记录原则上应由手术者书写并签字，特殊情况下只能由第一助手书写，并由手术者签名，绝对禁止由未参加手术的医师书写或签字。

根据《病历书写基本规范》第22条之规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

不可忽视的手术记录

晚5时许，高某爬上电线杆4米高处接线，不慎摔下来，当时腰腿就难以活动，被亲属和邻居送到某中医医院处治疗。医院为高某拍摄X光片三张采并用中医手法复位，确诊为左髋关节脱位、股骨颈骨折，当即告知高某需转院治疗，当晚高某到鞍山市某医院就诊，诊断为：左髋关节脱位、髋臼骨折、左股骨颈骨折，于1998年8月11日治愈出院。高某认为其股骨颈骨折是中医医院处进行中医手法复位造成的，于是在当地法院提起诉讼，根据高某的申请，委托某鉴定中心对其损伤进行鉴定，结论为1、高某存在左髋关节脱位，股骨头与颈部嵌插性骨折；2、高某左股骨头嵌插性骨折，由于外力牵拉作用造成头颈分离是其诱发因素；3、构成六级伤残。高某不服此鉴定结论，法院又委托某医科大学法医学系对高某的损伤原因进行鉴定，结论为：高某左股骨头颈分离符合左股骨颈隐匿骨折基础上手法复位牵拉所致。高某又提出异议，现当地法院委托我中心对高某的损伤重新鉴定。

通过复查高某的治疗的所有病例材料，发现高某受伤当时在中医医院所拍摄的3张X光片，第一张X光片拍摄的角度和曝光都不是太理想，只见髋脱臼，股骨头包括不全，股骨头、颈尚见连接，股骨颈略短，股骨头颈区似有环形透光。髋臼显示不全。第二号及第三张X光片则显示左股骨颈折断，股骨干下移，股骨头见骨折片。多次鉴定的争议就集中在了第一张X光片是否存在骨折上。然而由于X光片拍摄的质量问题，已不能提供有效的证明作用。此案陷入了困难境地。

能不能从骨折形态的角度，从力学的角度来证明呢？通过仔细的阅读病历材料，终于发现高某在鞍山那家医院进行手术时的手术记录，手术记录上记载着：“（住院号：54047，98—7—18）：…切断粗隆间嵴诸小肌附体，探查见股骨颈骨折，头脱出髋臼，位于梨状肌下，牵开梨状肌取出股骨头，见髋臼后缘有一41．0cm长条状骨折片移位于后上方，有软组织相连，关节囊撕裂。”

我们根据股骨颈骨折线的形态推断骨折形成的机制。受伤当时的体位：根据相关证人证言反映，高某从高处摔落下后是足部首先着地，即刻出现腿不能活动及疼痛。手法复位时的体位：答辩书载采用“Allis”进行手法复位；几个原告和被告提供的证人证言都证明治疗时，两个大夫固定高某的身体，一名大夫抻高某的腿，操作手法吻合Allis手法的操作规程。

高某手术中见髋臼后缘有一41．0cm长条状骨折片移位于后上方，有软组织相连，关节囊撕裂，此可证明髋臼缘曾遭受来自下前向后上方向的力的作用。高某股骨颈骨折断面整齐，骨折线与股骨干成90左右，骨折线未见中断，股骨颈外缘断端锐利，内缘平滑有曲折整体呈“”型，符合外力从身体下部向上传导遇髋臼阻挡造成在股骨颈部外缘首先断裂然后向内缘延伸一次作用形成的特点。而采用Allis手法复位，病人仰卧位，助手按住患者的身体协助固定骨盆，术者双手套住患肢

《病历书写基本规范》第二十二条第十五项

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。