商业保险门诊不赔吗怎么报销-法师兄

商业保险门诊不赔吗怎么报销

来源：法律编辑整理时间： 2024-05-20 22:53:59 243 人看过

1．针对门、急诊医疗费用的处理方式是：在本年内（1月1日至12月31日），在职员工所产生的符合基本医疗保险规定范畴内的医疗费用累计超过人民币2000元以上者，将按照相应的标准进行结算。

2．关于结算比例方面，对于合同期内的派遣人员，其在2000元以上部分的医疗费用将获得50％的报销额度，而剩余的50％则需要由个人承担；

同时，在同一年度内，对派遣人员门、急诊医疗费用的累计报销上限设定为2万元。

3．为了确保参保人员能够顺利地进行医疗费用的报销，请务必妥善保存好在定点医院就诊过程中所产生的门诊医疗单据（包括但不限于大额以下部分的收据、处方底方等），这些都将作为您申请医疗费用报销的重要凭证。

4．对于患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析以及肾移植术后服用抗排异药物等三类特殊病症的参保人员而言，在门诊就医时，必须向参保人就医的二、三级定点医院开具“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，然后上报给所在区域的医保中心进行审批备案。

值得注意的是，这三类特殊病症的门诊就医及取药仅限于经批准的就诊定点医院，不得前往定点零售药店进行购买。若发生的医疗费用符合门诊特殊病规定范围，则可参照住院医疗费用进行结算。

5．在住院医疗方面，只有当医保缴费达到20年后，参保人员方可享受到退休后的医保报销待遇。

《保险法》第一百三十一条

投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任；

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）未发生保险事故而谎称发生保险事故的，骗取保险金的；

（三）故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（四）故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故，骗取保险金的；

（五）伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚报的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。

有前款所列行为之一，情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。

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一、门诊报销成年居民A档、婴幼儿及学生在范围内，三级医疗机构、其他医疗机构、社区医疗机构医保基金支付比例分别为30％、45％和60％，政策范围内门诊医疗费最高支付限额4000元；成年居民B档在范围内，三级医疗机构、其他医疗机构、社区医疗机构医保基金支付比例分别为20％、35％和50％，门诊医疗费最高支付限额3000元。二、门诊特殊病种报销婴幼儿及学生80％，成年居民70％，而三级医疗机构、其他医疗机构、社区医疗机构起付线分别为1200元、600元和300元。三、住院报销三级医疗机构、其他医疗机构、社区医疗机构发生的起付标准分别为1200元、600元和300元，而成年居民A档、婴幼儿及学生政策范围内最高支付限额30万元，成年居民B档20万元。婴幼儿及学生起付标准到4万医保基金支付80％，4万到30万85％，社区医院分别提高5％；成年居民A档起付标准到4万医保基金支付70％，4万到30万75％

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一、医保门诊是直接报销吗医保门诊是直接报销。在住院的时候向医院出示医保卡，证明参保人的参保身份，出院时该医保报销的部分直接由医院和医保中心结算，个人不负担。医保报销具体方法如下：1．门诊报销。当医保持卡人在定点医院等机构进行就医时，只需要按正常的顺序刷卡就医，表明个人已参与医保缴纳。等到就医结束后就能使用医保卡账户的余额或现金结算个人应该承担的那部分，剩下部分则由医保机构和医院来承担，完成相关的医保报销；2．住院报销。医保持卡者在住院时，要先缴纳住院押金等到出院进行结算时直接刷医保卡，医疗机构会自动从一开始缴纳的住院押金中扣掉个人需自费的部分，多退少补。不同地区对住院的报销比例是不同的，如果住院费用未达到当地的起付线时就需要个人进行承担，若达到了就会由医保来进行报销。二、医保不予报销范围包括哪些1．挂号费、院外会诊费、出诊费、交通费、陪客费、空调费、家庭病床、特需医疗服务费、自购药品等。2

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