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实用新型｜①③名称｜

－－－－－－－－－－－－－－－－｜(实用新型)

④设姓名｜－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－｜②计｜

人地址｜

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⑤申姓名或名称电话

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

请地址邮政编码□□□□□□

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人国籍或总部所经常居所或营业所

在地国家名称所在地国家名称

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代表姓名

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专名称地址

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利专利局给出的□□□□□代理机构所在地区

⑥代代理机构代码邮政编码□□□□□□

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理

机代理人姓名登记号

构

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

⑦原实用新型名称

专

利

申申请号申请日

请

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⑧申请文件清单

1?请求书份每份页⑨附加文件清单

2?说明书份每份页□代理人委托书

3?权利要求书份每份页□要求优先权声明

4?说明书附图份每份页□优先权证明材料

5?说明书摘要份每份页□

□

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上述以外的设计人1上述以外的申请人2申请人或代理机构签章

年月日

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要点

一项专利申请包括两项以上发明、实用新型或者外观设计的，申请人可以在专利局发出授予专利权的通知前，向专利局提出分案申请。

第一，根据《专利法实施细则》的有关规定，申请人主动要求分案或应审查员要求分案的，应使用本表提出请求。同时应当按规定提交分案后的说明书、权利要求书、说明书附图和说明书摘要等申请文件，并对原申请作相应修改。

第二，申请文件一式两份(正副本各一份)，允许使用复印件，但申请人或代理人签章不得复印。

第三，填写本表必须使用中文。外国人名、地名如无统一中文译文时应当注明原文。

第四，表中的□供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上?号。

第五，本表第①、②两栏由专利局填写。

第六，本表第③栏实用新型名称应简短明确，体现该实用新型的类别。各文件中的实用新型名称应一致。

第七，申请人是单位的，使用单位全称。申请人是单位又未委托代理人的，应在该单位指定一名代表作为联系人，填在第⑤栏代表姓名后面；两个以上单位共同申请的，应协商推选出一个单位作为所有申请人的代表，并在该单位指定一名代表联系人，分别填在第⑤栏姓名或名称及代表姓名后面。申请人委托代理人的，第⑤栏代表姓名不用填写。

第八，有多个设计人、申请人时，在本表第④、⑤栏中只填写一个，其余的分别填在第栏中。本表第栏应由第⑤或第⑥栏中的申请人或代理人签字或盖章。

第九，本表第⑥栏中代理人登记号指代理人在中国专利局的登记号。未向专利局登记的人不具有代理人资格。代理机构指定代理人时不得超过两个。

第十，通讯地址应详细、准确、符合惯例，以能迅速投递为准。本表各栏填写不下时，可另附与本表同样大小和质量相当的白纸续写。续写时，应注明所续栏编号。