医患争议纠纷调解申请书怎么写-纠纷调解问题在线咨询-法师兄

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一、医患纠纷赔偿怎么写调解申请书医患纠纷人民调解申请书患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：申请调解的争议要点及理由：特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日二、《医疗纠纷调解申请书(患方)》使用说明 1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书(患方)》。 2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。 3、确认填写患方当事人应当注意： (1)患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。 (2)患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。 (3)患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人;亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。 (4)患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。 4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。 5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。 6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。 7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。 8、填写申请日期。

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