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医疗事故协商赔偿协议书怎么写

2022-03-03 19:32

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2022-03-03回复

医疗事故协商赔偿协议书甲方:____________________(医疗机构)乙方:______________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住址:_____身份证号:_____住院号:_____疾病诊断:_____治疗结果:_____二、方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额 1、医疗费:_____元; 2、误工费:_____元; 3、住院伙食补助费:_____元; 4、陪护费:_____元; 5、残疾生活补助费:_____元; 6、残疾用具费:_____元; 7、丧葬费:_____元; 8、被抚养人生活费:_____元; 9、交通费:_____元; 10、住宿费:_____元; 11、精神损害抚慰金:_____元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_____元(不超过2人)合计:_____元五、_偿款给付时间:六、违约责任七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:_____乙方:_____代理人:_____代理人:_____日期:_____日期:_____见证人:_____日期:_____注:具体条款根据不同情况可以增减

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