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医疗事故赔偿协议书范本怎么写

2022-03-14 06:20

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2022-03-14回复

医疗事故赔偿协议书怎么写: _______________(医疗机构) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名: 年龄: 性别: 住址: 身份证号: 住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因: 四、赔偿数额 1、医疗费: 元; 2、误工费: 元; 3、住院伙食补助费: 元; 4、陪护费: 元; 5、残疾生活补助费: 元; 6、残疾用具费: 元; 7、丧葬费: 元; 8、被抚养人生活费: 元; 9、交通费: 元; 10、住宿费: 元; 11、精神损害抚慰金: 元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人) 五、赔偿款给付时间: 六、违约责任: 七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理: 3、其他事项: 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 代理人: 代理人: 日期:年月日 日期:年月日 见证人: 日期:年月日 具体条款根据不同情况可以增减。

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1、甲方:_______________ (医疗机构) 乙方:_________________ (患方) 甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 2、患者基本情况: 姓名、年龄、性别、籍贯、住 址、身份证号、住院号、疾病诊断以及治疗结果 3、方共同认定的医疗事故等级 4、医疗事故原因 5、赔偿数额 (1)医疗费: 元; (2)误工费: 元; (3)住院伙食补助费: 元; (4)陪护费: 元; (5)残疾生活补助费: 元; (6)残疾用具费: 元; (7)丧葬费: 元; (8)被抚养人生活费: 元; (9)交通费: 元; (10)住宿费: 元; (11)精神损害抚慰金: 元; (12)患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 6、偿款给付时间 7、违约责任 8、其他 9、出院处理: 10、如为死亡患者,尸体处理 11、其他 12、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方;甲方代理人;乙方;乙方代理人;日期;见证人

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双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。

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