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医疗事故赔偿协议书范文

2022-03-18 15:16

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2022-03-18回复

_______________(医疗机构)乙方:___________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:_________年龄:______性别:_____籍贯:_________________住址:_______________身份证号:______________________住院号:_____________________疾病诊断:________________________________________________________治疗结果:________________________________________________________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________三、医疗事故原因:____________________________________________四、赔偿数额 1、医疗费:2、误工费:3、住院伙食补助费:4、陪护费:5、残疾生活补助费:6、残疾用具费:7、丧葬费:8、被抚养人生活费:9、交通费:10、住宿费:11、精神损害抚慰金:12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)合计:__________元五、赔偿款给付时间:____________________六、违约责任七、其他 1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理:3、其他:________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。_____________乙方:____________代理人:___________代理人:__________日期:_____________日期:____________见证人:___________日期:

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1、交通事故双方当事人的基本信息,包括姓名、性别、出生年月、民族、身份证号码等。 2、事故的原因及经过。 3、赔偿总额,该赔偿款包括交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。 4、支付方式及日期。 5、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,支付费用后,今后不得以任何理由向对方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。 6、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

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