工伤康复对象申请书范文
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根据《市工伤康复管理办法（试行）》和《市工伤职工康复费用结算管理办法（试行）》的通知（京人社工发(2011)379号）第八条、第九条、第十条、第十一条的规定，康复对象是指区县社会保险行政部门认定为工伤或者视同工伤，因工伤（含职业病）致残或造成身体功能障碍，经确认具有康复价值，需要进行康复治疗的职工。工伤职工符合下列条件之一的，可列入工伤康复对象范围：（1）尚在工伤停工留薪期内且伤病情相对稳定，经确认具有康复价值、需要早期介入康复治疗的。（2）旧伤复发，经确认具有康复价值的。康复对象的确认：（1）用人单位、工伤职工或其直系亲属，向用人单位所在区、县社会保险行政部门申请工伤认定时，可以提出工伤康复申请并填写《市工伤康复申请表》，同时提交相关医疗检查资料。（2）区、县社会保险行政部门在做出工伤认定结论后，及时将申请材料转送工伤康复机构，工伤康复机构接到申请材料5日内提出是否具有康复价值的意见，区、县社会保险行政部门5日内将工伤康复机构出具的意见及时反馈相关单位和工伤职工。与原工伤发生时所在单位依法解除或终止劳动关系的工伤职工，不再进行康复对象确认。（3）经确认的康复对象，持本人身份证、工伤认定结论和《市工伤康复申请表》及相关资料，及时到工伤康复机构进行住院康复治疗。
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工伤劳动仲裁申请书范本 申请人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址，身份证号码，电话号码。 被申请人：单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址，电话号码。 请求事项：请求被申请人支付医疗费XX元,住院伙食补助费XX元,护理费XX元请求被申请人支付停工留薪期间工资XX元请求被申请人支付一次性伤残补助金XX元;一次性工伤医疗补助金XX元;一次性伤残就业补助金XX元; 事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据)申请人自年月日起在被申请人XX公司处工作，并签订劳动合同。年月日在工作过程中发生``````工伤事故(简要介绍),自X月X日至X月X日在医院住院治疗X天,共花费医疗费xx元。经XX人力资源和社会保障局认定为工伤。经XX劳动鉴定委员会鉴定为X级伤残,停工留薪期间为X月,为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。 此致 XXXX仲裁委员会 申请人：(签名或盖章)XXXX年XX月XX日 附： 1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份 2、《证据清单》一份
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