姓名：_________

病例号：_________

体外受精—胚胎移植（IVF）是一种高、新、尖的助孕技术，对接受此项治疗的患者来说，比较安全，没有明显的副作用。大多数患者均可顺利完成治疗过程。但超排卵、IVF过程中，个体差异较大，有以下几点需要说明：

1．1978年世界上第一例试管婴儿出生，至今20余年，尚未发现试管婴儿的人群与自然受孕的人群有差异，但因缺乏进一步跟踪资料，不能向您提供试管婴儿20余岁之后的健康状况。

2．影响IVF成功的因素很多，有时医生亦无法给您一个满意的答案，随着该项技术的普及和改进，成功率较前几年有很大的提高，如该次不成功，3个月后可再行下一周期的治疗。间隔期可用药物调理身体。

3．IVF-ET时用促排卵药物希望得到较多的卵子来提高成功的机会，但因个体差异，少数人可能发生卵巢过度刺激综合征，表现为腹胀、腹痛、少尿，出现腹水、胸水、血栓形成，严重者出现心、肺、肾功能衰竭。

4．有些人因卵巢对促排卵药物反应不良，极少卵泡发育成熟，可能导致取卵失败，必要时取消本次治疗周期。

5．取消手术可能出现：对镇痛药物过敏、出血、感染，脏器损伤。个别患者所有的卵泡内皆无卵子即所谓空卵泡综合症。

6．可能出现卵子不受精或受精卵无卵裂，无胚胎移植；移植胚胎操作困难。

7．在试管婴儿治疗周期中，医生有权根据情况终止治疗。

8．丈夫精液属于少弱畸形精范围，须行卵浆内单精子显微注射（ICSI）受精。可能发生的后果：受精失败、受精后无卵裂、无胚胎移植、胎儿染色体异常、胎儿畸形、男性后代同样患少弱畸形精症等。

9．经试管婴儿技术怀孕的结局与自然受孕一样，常见合并症：流产、早产、宫外孕、妊高症、胎儿畸形等；但多胎妊娠的机会较自然妊娠多，一旦发现双胎，建议减除一胎，三胎者必须减胎。

10．有些患者在取卵日，丈夫要求在院外取精时，如出现差错后果自负。

对以上所述_________点内容，患者及家属表示理解和同意接受试管婴儿治疗，并愿意承担向其他家属说明和解释的义务和担当日后如有医患疑问发生时的全权责任人，请签字如下：

男方（签字）：_________女方（签字）：_________

身份证号码：_________身份证号码：_________

_________年____月____日_________年____月____日

医生（签字）：_________

_________年____月____日