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2020年协议书

2022-10-26 11:49

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2022-10-26回复

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医疗事故赔偿协议书 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:___ 年龄:___ 性别:___ 籍贯:___ 住址:___ 身份证号:___ 住院号:___ 疾病诊断:_______________ 治疗结果:_______________ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_________ 三、医疗事故原因:_______________ 四、赔偿数额:__________________ 1、医疗费:______元; 2、误工费:______元; 3、住院伙食补助费:______元; 4、陪护费:______元; 5、残疾生活补助费:______元; 6、残疾用具费:______元; 7、丧葬费:______元; 8、被抚养人生活费:______元; 9、交通费:______元; 10、住宿费:______元; 11、精神损害抚慰金:______元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:______元(不超过2人)合计:______元 五、赔偿款给付时间:______ 六、违约责任:______ 七、其他 1、出院处理:______ 2、如为死亡患者,尸体处理:______ 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:______乙方:______ 代理人:______代理人:____ 日期:______日期:______ 见证人:______日期:______ 注:具体条款根据不同情况可以增减 签订医疗事故赔偿协议书的主要目的,一是为了保障双方的合法权益,二是在日后发生纠纷的时候不至于无据可依。

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