延期补缴工伤保险申请书

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址) 被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址) 请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的) 事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议) 此致 XXXX仲裁委员会 申请人：(签名或盖章) XXXX年XX月XX日 附： 一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数); 二、证据XX份; 三、其他材料XX份。 工伤赔偿的相关知识： 工伤赔偿标准(工伤保险待遇标准) 一、医疗保险待遇 (一)医疗费第29条第3款 1、标准：从工伤保险基金支付 2、要求： (1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗; (2)治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准 (二)伙食补助费第4款 1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。 2、要求：住院期间。 (三)食宿交通费第4款 1、标准：本单位职工因公出差标准报销 2、要求： (1)工伤职工到统筹地区以外就医的; (2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。 (四)康复治疗费第6款 1、标准：从工伤保险基金支付。 2、要求： (1)签订服务协议的医疗机构进行; (2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准 (五)辅助器具费第30条 1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付 2、要求： (1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认; (2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具 (六)停工留薪第31条 1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。 2、要求： (1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。 (2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。 (七)生活护理费第31条 1、标准：完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50% 大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40% 部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30% 2、要求： (1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责; (2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费 (八)工伤复发的费用第36条 1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。 2、要求：工伤职工工伤复发确认需要治疗的 二、伤残保险待遇 (一)伤残补助金 1、标准：一级24个月的本人工资二级22个月的本人工资三级20个月的本人工资四级18个月的本人工资 2、要求： (1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。 (2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。 (3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付 (二)伤残津贴 1、标准：一级本人工资的90%;二级本人工资的85%;三级本人工资的80%;四级本人工资的75%。 2、要求： (1)从工伤保险基金中按月支付; (2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额; (3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。 (4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。