病历书写基本要求包括

2020-09-19 1,753

普法内容

病历书写应遵循以下基本要求： (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。 (2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 (3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 (4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。 (5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为 12N，午夜12时为12MN。 (6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。 (7)度量单位必须用法定计量单位。 (8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。 (9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。 (10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。

《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

*注：律师普法为法师兄（原110咨询网）原创内容，未经授权，任何形式的复制、转载都视为侵权行为。

律师普法更多>>

调查取证的基本要求包括
(一)辩护律师调查取证时，必须向被调查人出示律师事务所出具的律师调查专用介绍信、委托书、律师执业证，并由二人以上进行。其中可以包括其他律师事务所共同办理本案的律师。 (二)辩护律师调查取证时，可以在征得被调查人同意后进行全程录音、录像。 (

2020-10-07 554
写病历对时间有要求吗
写病历对于时间是有要求的。其中首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。至于对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

2020-01-23 716
门诊病历要求
根据《病历书写基本规范》第十二、十三条的规定，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及

2020-09-12 395

专业问答更多>>

书写病历的基本要求是什么？
2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病

2022-10-08 15,340
什么叫做病历书写基本规范
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

2022-09-11 15,340
急诊病历书写要求是哪些
1、急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体

2022-06-28 15,340
门诊病历记录的书写要求
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写

2022-03-23 15,340

法律短视频更多>>

01:07
工程质量验收的基本要求是什么
工程质量验收的基本要求包含很多内容。建筑工程施工质量应该符合质量验收的统一标准和相关的验收规范要求，施工质量也应该符合国家工程勘察、设计的要求。工程质量的验收都应该是建立在，各个施工单位自行检查评估的基础之上才开始进行验收。涉及到结构安全的

1,261 15,340
00:58
病区人员管控措施包括
病区人员管控措施包括： 1、加强病区人员管控，对新入院患者落实“应检尽检”要求； 2、设置并合理使用过渡病室，通过采取核酸检测筛查和隔离安置等措施，降低交叉感染风险； 3、严格陪护及探视管理，定点医院不安排探视和陪护；非定点医院不探视、非必

5,972 15,340
00:53
今年征兵要求的学历和年龄是什么
征兵的年龄和学历要求如下： 1、男兵：高中毕业及以上文化程度的青年，年满18至22周岁；大专及以上文化程度的高校毕业生，年满18至24周岁；初中毕业文化程度青年，年满18至20周岁； 2、女兵：普通高等学校全日制应届毕业生及在校生，年满18

5,504 15,340