工伤赔偿书申请书范本的格式是如何的？

工伤理赔申请书的格式要包括申请人的基本信息、被申请人、地址、法定代表人、职务、电话、邮编、申请事项和申请理由。申请人的基本信息包括姓名，性别，出生日期，民族，职工公司的名称，家庭住址以及联系电话、身份证号码。

申请人(原判被告、终审上诉人)：____________，男，____岁，_____族，农民。住______________________________。 被申请人(原判原告、被上诉人)：____________，男，____岁，_____族，村长;邮寄地址：__________________________。 第三人：________荆某贵，男，____岁，汉族，干部，住中和镇库堤河村一街。 申请事由：________ 再审申请人因债务纠纷一案，不服呼盟中级法院在内蒙高级法院裁定指令再审情形下，做出驳回再审请求的判决;理由如下： 1、民案原判，定性不准，实体错误!违背基本事实和法律。 2、民案终审，违背法定程序，对上诉案件不审不问维持原判。 3、民案再审，无视案件性质，覆辙原判错误，做出驳回再审诉求。 本案三审判决的错误，符合《民事诉讼法》第179条第一款第1项、2项、3项、4项、6项、10项、11项规定的：有新的证据足以推翻原判、原判决认定的基本事实缺乏证据、证据是伪造、适用法律确有错误的、剥夺当事人辩论权力的、原判决遗漏以及第二款违反法定程序影响案件正确判决的，应当再审的事由。 请求事项 1、撤销两级法院初、终、再审判决;驳回被申请人的诉求;判令承担全部诉讼费用。 2、判令被申请人给付拖欠款(原判遗漏)_________元。 3、被申请人的诉求属于恶意，应于惩罚，判令由此给申请人造成的损害(车旅误工等)赔偿人民币____元。 纠纷事实： 申请人与银行约定是_____平米土瓦结构房。签定《抵押合同书》、《卖房契约》。被申请人购买后，索要115平米临街的砖瓦结构住宅房;不顾民事行为主体和约定标的，诉求法院判给该房。 民案原判： 故意违背基本事实和法律用债务曲解立案、规避约定审理、做出与约定相悖的判决：________被告给原告倒出临街的土瓦结构房。 1、证据足以推翻原判：《抵押合同书》、《卖房契约》、《还款凭证》、房屋照片，是确定纠纷事实、案件性质、约定标的、民事行为主体的关键证据;法院原判未予认证质证!符合《民诉法》第179条一款一项“有新的证据，足以推翻原判决裁定的”规定情形。 2、原判认定的基本事实缺乏证据证明，认定的事实是伪造的，没有质证。 纠纷源之房产抵押买卖;认定债务纠纷，没有证据证明。 署名某某、标明63平米土草房的《房照》，来路不明;村委会代签的日期是在此房出卖并且建成砖瓦结构房之后，是废弃无效证件;不具证明力。做定案依据未质证。 如此审判错误，符合《民诉法》第179条一款的 2、3、4项规定情形“原判决裁定认定的基本事实缺乏证据证明的”和“原判决裁定认定的事实主要证据是伪造的”以及“原判决裁定认定事实主要证据未经质证的”。 3、原判适用法律错误：房产抵押买卖纠纷用《民法通则》债权条款判决，明显与纠纷性质不符。符合《民诉法》第179条一款第6项“原判决裁定适用法律确有错误的”规定情形。 4、原判决遗漏：庭审时，被告反诉原告欠款事项没有认证。符合《民诉法》第179条一款第12项“原判决裁定遗漏或超出诉讼请求的”规定情形。 民案终审： 对上诉案件，不审不问判决维持，违背《民诉法》第152条“对上诉案件应当开庭审理、询问当事人”的法定程序。符合《民诉法》第179条二款“对违反法定程序可能影响案件正确判决裁定的”和第179条一款10项“违反法律规定，剥夺当事人辩论权力的”规定情形。 民案再终审： 对确定纠纷事实、案件性质、约定标的、民事行为主体，足以推翻原判的关键证据仍不质证认证;覆辙原判错误，主观臆断做出驳回再审诉求的判决。 综上所述： 两级法院，对债务案的“两审一再”的审判，是在故意违背房产抵押买卖基本事实和相关法律法规情形下做出错误判决的。 被申请人，违背依法诉权，恶意诉求;本诉与本诉之外均没有证据证明!是以非常手段干扰破坏司法公正，陷无辜的申请人于诉讼中;蒙受生各方面的惨重损害与精神折磨。由此造成的侵害必须赔偿。 恶意诉讼，祸国殃民法理不容!为有效制裁和遏制民事恶意行为，彰显正义维护法律尊严;故此依法诉求。 此致