大额医疗保险是指为解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，在基本医疗保险的基础上，医疗保险市级统筹建立了大额医疗保险制度。

参保人员住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由单位或医院填报《大额医疗统筹费申报表》，向市医疗保险局申报。

在就医的，除个人自付部分外，大额医疗费由医院与市医疗保险局结算：转外就医的，由单位凭《转外就医申报表》、住院费用收据、出院小结、费用清单到市医疗保险局报销。

大额医疗费报销比例为90％（转外就医的为80％），12个月内大额医疗保险基金最高支付限额为12．5万元（不含基本医疗保险统筹基金支付的

2．5万元）。

参保人员按比例自付大额医疗费：参保人员在进入大额医疗保险支付后，其住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病、慢性疾病符合基本医疗保险规定的医疗费用；

由大额医疗保险基金和参保人员按比例分段累加，共同负担。

符合条件医保可报销

得了晚期肺癌，癌细胞已经扩散，手术做不了，更倒霉的是，连化疗也不起效碰上这样的病人，早在5年前，大多数医生都只能摇头叹气，束手无策。然而随着肺癌靶向治疗药物的问世和普及，越来越多晚期肺癌病人在绝境中抓住了救命稻草——不能手术、不能化疗，但却可以带着小药丸回家，每天吃一粒，没什么特别严重的副作用，但一次一次的复查报告却在传递着希望：肿瘤已经受控，甚至缩小了。

然而，这些看似完美的药片却也有它的缺点：首先就是太贵了，500元甚至600多元一粒的价格绝非普通中国老百姓可以长期承受的。其次，并非所有肺癌病人吃它都有效。

日前，带着医保参保人好姨讲述的故事，记者采访了广州医学院附属肿瘤医院胸外科副主任医师周明。据周明透露，原来今年年初，目前在临床上使用的两种肺癌靶向治疗药物已被纳入了广州医保的肿瘤门诊特定项目报销范围。这个新政策已经帮助很多患者解决了一定的费用难题。周明说。不过，要获得医保报销的肺癌患者还必须符合两个条件，第一是被确诊为非小细胞肺癌，第二是EGFR基因检测结果为阳性。

广州三家医院今年初开始试行

报销条件一：被确诊为非小细胞肺癌

报销条件二：EGFR基因检测结果为阳性

医保报销VS慈善赠药

据记者了解，慈善赠药是由中华慈善总会主持的一个患者援助项目，已经开展了2年多。要获得慈善赠药主要需符合两大条件：

第一：患者被确诊为非小细胞肺癌，化疗无效或者无法耐受化疗后，医生可考虑让患者服用靶向药物。通过复查对疗效进行评估，如果有效，而且连续服药6个月后，经检查仍未出现病情进展，那么患者可通过医院负责赠药项目的专家审核，向中华慈善总会申请。

第二：患者要提供一份当地政府机构认可的低收入证明。

如果手续齐备，患者在用药后的第7个月可以申请得到免费用药。用药后每2个月需进行复查评估，有效或病情稳定的，可继续用药。而一旦病情出现进展，则赠药马上终止。

好姨求医路：医保新政让她用上了靶向药

今年53岁的好姨最近被确诊为肺癌，由于已经是晚期，不适宜手术，而且之前经历了长时间的、反复创伤性的检查，使好姨的身体非常虚弱，不能接受化疗。正当好姨身体每况愈下的时候，有医生建议好姨试试靶向治疗药物。幸运的是，好姨服药后，身体竟然奇迹般的好转，但是每粒高达500元，每月就要15000元的药费使好姨一家不堪重负。

经过四处打听，好姨的儿子得知使用这类靶向药物的病人，如果经济有困难，可以申请慈善赠药。但问题是，获得慈善赠药的前提是患者在使用靶向药物前必须先尝试过化疗，而且化疗无效或患者无法耐受。因此，好姨并不符合条件。

最后，当好姨的儿子带着母亲的病历资料几经辗转来到广州医学院附属肿瘤医院的时候，事情又有了让他们意想不到的转机。接诊的胸外科副主任医师周明告诉他们，肺癌靶向药物在试点单位已被纳入医保，只要符合条件，患者可以获得每月最高15000元的特定报销额度，连续服药6个月后，经检查仍未出现病情进展，将进入慈善赠药阶段。经过责任医师的评估，好姨恰恰符合医保中心非小细胞肺癌靶向治疗门诊特定项目适合人群的纳入标准，在医保中心帮助下，好姨的药费从这个月开始就能得到了保障，不仅可以使治疗有了转机，而且将大大的减轻家里负担。

要享医保先要符合两大条件

好姨的案例可以说是很多非小细胞肺癌患者的缩影：晚期，不能手术、无法耐受化疗或者对化疗药物不敏感，好不容易抓到了靶向药物这根救命稻草，但却因为高昂的医疗费用而无法坚持用药。周明对记者说。然而，好姨是幸运的，因为她最终符合了医保中心的保障标准。而据周明介绍，医保中心报销标准中的这两大条件分别是：患者必须被确诊为非小细胞肺癌，以及EGFR基因检测结果为阳性。

据了解，目前临床上使用的肺癌靶向药物一共有两种，价格分别为500元／粒和650元／粒。周明解释说，医保报销所设置的这两个条件，目的是甄别对靶向药物敏感的人群。这是因为目前已经有确凿的证据显示，靶向药物并非人人都有效，而在所有肺癌患者中，对药物最敏感的是非小细胞肺癌，同时发生了基因突变的人群。EGFR基因检测正是证明患者是否发生了基因突变的手段。据了解，目前除广州医学院附属肿瘤医院外，广东省人民医院和中山大学附属肿瘤医院都开展了该检测。如果结果是阳性，则证明了患者发生了基因突变，符合用药标准。据了解，这类人在所有我国非小细胞肺癌患者中大概占了30％。

周明指出，随着肺癌靶向药物在临床上的普及，使得很多肺癌患者都听说了这种不用开刀也不用化疗的治疗方法，以致一些患者也不管自己的病情如何，一见医生就要求开这类药。事实上，这是一种对靶向治疗药物的认识误区。周明说，靶向治疗药物绝非仙丹，它也有自己的局限性。研究已经表明，对于没有经过基因检测的患者，一线治疗选择化疗较靶向治疗更能获得生存获益。但对于经过基因检测，而且属于EGFR基因突变的患者，我们则认为他们一线使用靶向药物是合理的选择。

服药期间每2个月复查一次

据了解，广州医保非小细胞肺癌分子靶向治疗门诊特定项目于今年年初开始在广州三家医院试运行，这三家医院分别是广东省人民医院、中山大学附属肿瘤医院和广州医学院附属肿瘤医院，有需要的患者可到这三家医院咨询肺癌分子靶向治疗医保责任医师。

周明强调，患者在服用靶向药物后还需进行密切的随访和复查。复查是每2个月一次，目的是评估药物的疗效和毒副反应。

另外需要注意的是，按照医保中心的规定，患者在整个就诊期间只能接受两种靶向药物中其中一种的治疗，一旦选择了一种，中间不能更换。由于目前市场上的该类肺癌靶向药物一共有两种，不少患者在选择前都会问医生：到底哪一种更好？周明对此的回答是，目前尚没有这两种药疗效的对比研究，而两种药的机制类似，可以说选择哪一种的差别并不大。

《社会保险法》第二十三条，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。