焦作市职工劳动能力鉴定申请表-法师兄

焦作市职工劳动能力鉴定申请表

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-23 09:11:48 361 人看过

年焦劳鉴号

姓名

性别

身份证

号码

单位

名称

联系人

本人照片

电话

申请

鉴定

类别

[]1伤残等级鉴定;[]2护理依赖程度鉴定;

[]3工伤直接导致其它疾病确认;[]4旧伤复发确认;

[]5;[]6护理依赖程度鉴定;

[]7伤残等级鉴定;[]8护理依赖程度鉴定;

[]9伤残等级鉴定;[]10

参加工作时间

年月

伤病发生时间

年月日

因伤病原因停止工作休息时间

自年月日至年月日

是否工伤

工伤认定编号

诊治医疗机构

及诊断结论

伤病发生经过及治疗程简述(可附页)：

职工

本人

意见

签字

年月日

用人

单位

意见

(盖章)

年月日

通讯

地址

用人单位地址：

联系电话：邮政编码：

被鉴定人地址：

联系电话：邮政编码：

提供

资料

情况

1、定点医疗机构出具的诊断证明张;2、工伤医疗机构出具的休假证明;

2、工伤医疗机构安装辅助器具建议张;4、住院(门诊)病历;

5、化验单张;6、CT检查单张。

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1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求（1）填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的近期一寸免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章；个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。（2）工伤认定决定书原件及复印件。（3）携带被鉴定人本人身份证原件复印件。（4）提供完整连续的病历材料其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保留复印件。特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求（1）精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件。（2）智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。（3）听力受损需提供电测听、带值，的听觉诱发电位检测

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