工伤认定申请表（文本）-法师兄

工伤认定申请表（文本）

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-21 14:51:58 362 人看过

工伤认定申请表(范本)

申请人：

受伤害职工：

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期：年月日

劳动和社会保障部制

职工姓名

性别

出生年月

身份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

工作单位

邮政编码

法定代表人

联系电话

单位地址

职业、工种或工作岗位

参加工作

时间

申请工伤或视同工伤

事故时间

诊断时间

伤害部位或疾病名称

接触危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

受伤害经过简述(可附页)：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)

本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)

签字：

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年月日

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1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的

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1、社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门有协助工伤调查和提供证据的义务。2、职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，社会保险行政部门不再进行调查核实。3、职工或者其近亲属、工会组织认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。4、社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起六十日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属以及该职工所在单位。5、作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。6、社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

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一、工伤认定申请表怎么写？工伤认定书多久下来？工伤认定申请表按照实际情况填写即可，实际上申请表是由社会保险行政主管部门提供的，但用人单位或者员工填写的信息必须符合实际情形，工伤认定书一般从受理工伤认定申请以后的60天内可以下来。《工伤认定办法》第六条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：（一）劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；（二）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。第十八条社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。二、工伤认定书的基本内容有哪些？（一）用人单位全称；（二）职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；（三）受伤害部位、事故时间和诊断时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救

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一、工伤劳动能力鉴定申请表范本市（区县）（年）劳鉴第号申请鉴定人员信息姓名：性别：年龄：近期一寸免冠彩色照片身份证件类型：1．居民身份证□2．其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□认定工伤决定书编号：工伤证号：受伤害部位或职业病名称：用人单位信息单位名称：联系地址：邮编：□□□□□□联系人：联系电话：（手机）（固话）申报事项确认申请鉴定原因：1、工伤评残□2、延长停工留薪期确认□3、配置辅助器具确认□4、其它□申请鉴定类型：注意事项：（一）申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：1、北京市工伤劳动能力鉴定申请表；2、《认定工伤决定书》原件和复印件；3、有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；4、居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；5、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力

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工伤认定申请表应当用钢笔或签字笔填写。申请人是用人单位或者工会组织的，并在名称上加盖公章。登记号由接受工伤认定的劳动和社会保障行政部门填写。伤害情况一栏应写明事故经过、地点、当事人的工作、原因、受伤部位和程度。最后诊断结果栏填写首诊医疗机构的诊断结论。工伤认定申请表在哪里拿1、职工的工伤认定申请表可以到当地的劳动行政部门领取，当地行政服务中心设有劳动工伤窗口的也可以进行领取。除此之外，一些地方的劳动局网站上也会有工伤认定申请表，供大家免费下载。2、法律依据：《工伤保险条例》第十七条，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事

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工伤认定延期申请表如何书写

一、延期申请范本单位名称：单位社保证号：姓名：个人社保卡号：事故发生时间：单位经办人：联系电话：单位地址：事故发生经过：延期申报原因：单位(盖章)年月日审核意见：年月日注：此表应在事故伤害发生之日或被诊断鉴定为职业病之日起30日内报市劳动保障局工伤保险处。二、工伤认定申请时效是多久职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。三、工伤认定超过期限怎么办首先，《工伤保险条例》赋予劳动保障行政部门工伤认定权的目的是

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一、本溪市工伤认定申请如何规定提出工伤认定申请应当提交下列材料：(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。材料齐全给予受理。二、本溪市工伤认定申请办理材料(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)三、本溪市工伤认定申请办理依据（节选）1.《中华人民共和国社会保险法》第三十六条：职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇……。2.《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院令第586号)第十七条：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申

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