职工工伤认定申请书
申请人:,性别,年月日出生,民族,籍贯,住市街,是公司职工。
被告:公司,地址:
法定代表人:任职务
联系电话:
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是公司职工,年月被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
市劳动保险部门
申请人(签字):
备注:
说明:
1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间:XXX年XX月XX日
签收人:
个人工伤认定申请书模板范本
个人工伤认定申请书模板范本如下:
1.标题;
2.简要写明工伤发生的基本情况;
3.说明劳动者的基本情况和被救治的情况;
4.申请人亲自签名并注明日期。
《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
《工伤认定办法》
第六条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》,并提交下列材料:(一)劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
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