大额医疗保险条款

大额疾病医疗保险最初是地方性险种，目前各地各公司的条款基本上以中保人寿保险有限公司北京市分公司（原人保北京市分公司）的条款（1993年12月）为蓝本。现以中保人寿保险有限公司大额疾病医疗保险条款为例，供读者参考。（l）保险对象：凡本市城乡居民、三资企业、民办高科技企业的职工及个体商户，年龄至16至60周岁，经指定医院体检，证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后，均可投保。投保方式可以分为个人投保和集体投保。若集体投保人数在10人以上，投保年龄可放宽至65周岁。（2）保险责任：①该保险属于高额保障保险，保险人只对免赔额以上部分负给付保险金责任。个人投保绝对免赔额为1000元；集体投保绝对免赔额为500元。②该保险对初次投保的被保险人，实行90天健康观察期限制。保险人自承保后第91天承担保险责任。保险期满前续保者，不再实行健康观察期。③保险责任具体范围包括：在保险期内，被保险人因疾病在指定医院就医时，其所支付的超过绝对免赔额的下列费用，保险人按合同规定给付保险金： A、药费：公费医疗部门规定的报销药品； B、治疗费：输血费、输氧费、处置费、手术费； C、床位费：每天最高给付10元，每次住院最多给付天数40天； D、检查费：每次门诊以300元为限，超过5O0元的单项检查，须事先告知保险人，否则不予承担。（3）除外责任：被保险人因下列事项所支付的费用，保险人不负给付责任：①健康观察期内被保险人患病；②健康体检、疗养、康复治疗及分娩；③购置移植器官、安置人工器官、购买轮椅、心脏起搏器、助听器及配镜；④美容、矫形术及角膜屈光成形术；⑤非指定医院就医（包括康复医院、联合诊所、民办医院、家庭病床、临床治疗、本市地区以外的医院）；⑥战争或军事行动、意外事故或第三者责任事故；⑦投保前已患的各种疾病，先天性、遗传性疾病；⑧公费医疗管理部门规定的自费项目；⑨使用各种蛋白制剂、含a一2b成分药品、转移因子。（4）保险期限：该保险期限为1年，从投保日的次日零时起至保险期满日24小时止。（5）保险金额和保险费：①每人保险金额最低20，000元，最高100，000元。集体投保必须统一选择一个保险金额。②保险费根据被保险人年龄分别计算，投保时一次交清。16—40岁（含）每万元保额年交保费为200元；41—65岁（含）每万元保额年交保费为250元。（6）给付比例和给付手续：①该保险责任内的医疗、药品支出费用在保险金额内分档累进计算给付。费用在500元（集体投保免赔额），1，000元（个人投保免赔额）—5，000元，给付比例与自负比例为60％与40%；5，O00元—2O，000元，为75％与25％；20，000元—100，000元，为85％与15％。②被保险人申请保险金给付时，应向保险人提供下列证明： A、保险单、身份证。 B、医疗费、住院费原始单据。药费须附处方、疾病诊断证明。③保险人认为必要的文件。④索赔期限：被保险人因疾病治疗所支付的医疗、医药费用应在保险期满后30天内提出给付申请，并将保险人要求的必备证明送交保险公司，否则视为自动放弃索赔权益。（7）其他规定：①该保险中途不予退保；②保险期内被保险人因疾病累计支出医疗费超过5，000元以上者，在15日内应告知保险人；③投保人投保时，应向保险人约定中央、市属区（县）级就医医院各一所。凡需转院，需事先征得保险人同意。④被保险人在保险有效期内患重症疾病，保险期满时未痊愈，次年可续保1年，最高保险金额为40，000元。逾期续保者，按新保处理。⑤凡隐瞒病情、采用欺诈手段骗取医疗保险金者；一经发现，除返还已给付的保险金外，还须承担由此造成的一切经济损失。情节严重者，依法追究其法律责任。