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工伤保险待遇纠纷行政起诉状范本是如何的

2022-07-27 17:27

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2022-07-27回复

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民事诉状 原告:xxxx,身份证号码xxxxx,性别xxxx,出生xxx年xxx月,住址:xxxxxxxx。电话:被告:xxxx有限公司法定代表人:xxx,职务xxx。地址:xxxx电话:诉讼请求一、判令被告立即支付经济赔偿金xxxx元;二、依法判令被告支付停工留薪期工资xxx元;三、依法判令被告支付一次性伤残补助金xxxx元,一次性伤残医疗补助金xxx元,一次性伤残就业补助金xxxx元;四、依法判令被告承担鉴定费xxx元、交通费xxx元;三、判令被告承担本案诉讼费及其它一切法院费用。事实与理由2012年10月被告招录原告进入被告公司从事缝纫操作工,月工资约xxxx元。2011年1月14日下午,原告在工作时不慎受伤,2011年6月9日被认定为工伤,2012年1月10日被认定构成工伤十级伤残。自2014年8月,被告不再为原告及其他职工缴纳社会保险,原告根据相关规定解除劳动合同,被告未能及时支付原告经济补偿金,原告于2014年9月25日申请劳动仲裁。现要求被告支付经济赔偿金6个月×xxx元/月×2=xxx元、停工留薪期4个月×xxx元/月=xxx元、一次性伤残补助金7个月×xxx元/月=xxx元、一次性伤残医疗补助金5.92个月×xxx元/月=xxx元、一次性伤残就业补助金3个月×xxx元/月=xxx元、鉴定费xxx元、交通费xxx元。为维护自身合法权益,原告特诉至贵院,望贵院依法判如所请。此致市北区人民法院具状人:年月日

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