工伤认定申请表填写

工伤认定申请表应当用钢笔或签字笔填写。申请人是用人单位或者工会组织的，并在名称上加盖公章。登记号由接受工伤认定的劳动和社会保障行政部门填写。伤害情况一栏应写明事故经过、地点、当事人的工作、原因、受伤部位和程度。最后诊断结果栏填写首诊医疗机构的诊断结论。《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。

我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下： 1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改； 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写； 3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章； 4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度； 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果； 6、所填写的资料必须真实有效。 工伤认定申请表（填写样本） 申请人：ｘｘｘ，性别ｘ，ｘｘ年ｘｘ月ｘ日出生，民族ｘ，籍贯，住ｘｘｘ市ｘｘｘ街，身份证号码：ｘｘｘ，是ｘｘ公司职工。联系电话ｘｘｘｘｘ。 被申请人：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘ。 法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ职务 联系电话：ｘｘｘｘｘｘ 请求事项： 请求依法认定申请人在ｘｘｘ（时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是ｘｘｘ公司职工，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月被进入该公司，在ｘｘ岗位工作。在ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班时间，发生ｘｘ工作事故，致使申请人ｘｘ部位受到严重伤害。申请人受伤后，在ｘｘ市ｘｘ医院治疗，诊断为ｘｘ，现已住院治疗ｘｘ个月，花费医药费ｘｘ元。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人（签字）：ｘｘ ｘｘ县（市）劳动和社会保障局 ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日