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菏泽市工伤认定申请表如何申请和填写?

2022-07-04 17:28

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2022-07-04回复

专业分析:

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。被告:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××市劳动保险部门申请人(签字):××备注:说明: 1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。 2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。 3、认定结果送达时间:年月日签收人:

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孟金龙律师

北京市京师律师事务所

1、工伤职工基本信息:姓名、性别,年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。 2、用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。 3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。 4,必须要在合同时间范围内并且及时申报。

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