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在工伤保险医疗待遇申请的表格

2022-04-10 20:48

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2022-04-10回复

专业分析:

需要具体情况具体分析。比如,工伤申领待遇(工伤医疗待遇与工伤补偿待遇需一同预约时间办理)。 (一)工伤医疗待遇申领 1、工伤认定书复印件1份; 2、工伤职工的身份证复印件1份(正反面),一寸免冠彩照1张; 3、定点医院医疗费用单据及对应的费用明细清单、门诊处方(注:清单与单据金额要相符); 4、定点医院开具的诊断证明和出院证明、门诊病历、仪检(CT、MRI、B超、X光等)报告; 5、用人单位公章、用人单位开户帐号的印鉴卡或开户许可证复印件; 6、工伤职工本人银行帐号资料(无住院无伙食补助的不需要提供) 7、领取相关待遇须提交的其他资料。 (二)工伤补偿待遇申领(只有评到等级才需要准备如下资料) 1、工伤认定书复印件1份; 2、工伤职工的身份证复印件1份(正反面); 3、一寸免冠彩照1张,4R寸的伤残彩照1张; 4、工伤职工本人银行帐号资料。

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张丽丽律师

北京市京师律师事务所

申请人:**,性别、民族、出生年月日,身份证上的地址、身份证号。被申请人:公司名称。法人代表:**联系电话:******(公司办公室负责与你协商人的电话)案由:劳动争议纠纷。仲裁请求:分成几大项,将你要求公司支付的赔偿一项项列出来,比如:1.先要解除劳动关系;2.一次性伤残补助金;3.一次性就业补助金;4.一次性医疗补助金;5.工伤期间的待遇;6.垫付的医疗费等等,基本上就是这些。事实与理由:(如实陈述从什么时间应聘到公司,什么时间发生工伤事故,怎么发生的,什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等。最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致,为此,根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定,特向贵委员会申请仲裁,希望能依法裁决。此致**县劳动人事争议仲裁委员会,申请人:**申请日期

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